鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“420”灼燙

一般事故調(diào)查報告

（2019年5月10日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）

2019年4月20日11時許，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠發(fā)生一起灼燙傷害事故，造成一人死亡。

由于鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠瞞報事故，4月25日下午16時，市應急管理局接報，立即派員趕赴現(xiàn)場，核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，2019年4月26日，鶴山市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會聯(lián)合組成的鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“420”灼燙一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠招來工人李坤嫦，未簽訂勞動合同。

2019年4月20日11時許，李坤嫦進行加溫清洗碎布作業(yè)。林慈蘭對清洗池內(nèi)的堿性池液進行柴火加溫，李坤嫦獨自一人站在清洗池邊緣，將碎布堆垛投入清洗池的過程中，不慎滑倒跌落清洗池內(nèi)。李坤嫦大聲呼救，附近的其他工人聞聲，連忙過來將李坤嫦從池內(nèi)拉起，脫去李坤嫦身上衣裳，用自來水沖洗身體。鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠經(jīng)營者張國平接報后，稱在外地沒法回來處理，李坤嫦打電話通知兒子源文勝趕來工廠，源文勝到來后緊急將母親送往鶴山市人民醫(yī)院救治，張國平的妻子林慈蘭給予現(xiàn)金1000元人民幣李坤嫦，用作醫(yī)療費用。

當天中午12時05分，李坤嫦被送至鶴山市人民醫(yī)院急診科，診斷為大面積燙傷，表皮多處剝落，背部、臀部、下肢、下腹部等燙傷明顯，當天轉院至江門市五邑中醫(yī)院急診科，診斷為全身燒傷面積達70%，留院治療，源文勝打電話告知林慈蘭稱醫(yī)療費用不足，林慈蘭用微信轉賬人民幣10000元治療費用給予源文勝。

4月23日，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠林慈蘭再次微信轉賬治療費用人民幣5000元給予源文勝。

4月25日凌晨5時40分，李坤嫦住院期間突然心跳呼吸驟停，搶救至6時52分，宣布死亡。

二、事故報告經(jīng)過

從事發(fā)4月20日至4月25日凌晨李坤嫦死亡，張國平和林慈蘭均未依法向有關部門報告事故。

李坤嫦于4月25日6時52分宣布死亡后，7時10分，死者李坤嫦的家屬撥打110報警，稱有人因工傷問題發(fā)生糾紛。

鶴山市公安局龍口鎮(zhèn)派出所接報后，出警核處，無法找到工廠負責人張國平，至當天中午，公安局民警赴江門市五邑中醫(yī)院確認死者李坤嫦的情況，市公安局法醫(yī)對死者進行檢驗。

至16時，市公安局龍口鎮(zhèn)派出所找到張國平和林慈蘭，進一步核實情況和確認事故后，龍口鎮(zhèn)人民政府將事故情況報告鶴山市應急管理局。

鶴山市應急管理局接報后，第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，了解核實情況，指導善后處理工作，立即依法層級上報事故情況，同時將事故情況報告市委、市政府值班室。

三、 事故處置及善后工作情況

接報后，鶴山市公安局龍口派出所對事發(fā)現(xiàn)場采取圍蔽警戒。龍口鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法、安監(jiān)等部門成立事故工作組，開展事故善后處置工作。

4月26日，鶴山市人民政府依法成立了事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。鶴山市應急管理局責令鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠立即停產(chǎn)，事故調(diào)查組開展對知情人員實施詢問、現(xiàn)場勘察、送檢池液等工作。

江門市人民政府常務副市長許曉雄批示：請鶴山市迅速查明原因和責任，控制事態(tài)，妥善處理賠償和善后等事宜。鶴山市委書記林賢進批示：請龍口鎮(zhèn)和各鎮(zhèn)（街）舉一反三，嚴查安全生產(chǎn)條件不合要求的小企業(yè)小作坊，不合要求的堅決停業(yè)。同時做好善后，維護工人權益。鶴山市市長聶加偉批示：妥善、迅速處理善后工作，鑒于近來安全生產(chǎn)形勢較嚴峻，請應急管理局在查明事故原因后，嚴格依法處理，并進行剖析警示。

4月26日16時，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠經(jīng)營者張國平和林慈蘭被鶴山市公安局依法立案偵查，采取人身強制措施。

龍口鎮(zhèn)人民政府先后組織多次調(diào)解工作，死者家屬情緒穩(wěn)定，認同有關部門對事故處理的方式，要求鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠給予賠償，雙方未達成一致賠償協(xié)議。截止至5月5日，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠經(jīng)營者張國平支付李坤嫦醫(yī)療費用共計16000元，另分兩次墊付喪葬費和部分賠償金，共計人民幣10萬元。

四、  事故基本情況

（一）事故時間：2019年4月20日11時

（二）事故地點：鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠

（三）事故類別：灼燙

（四）傷亡人數(shù)：1人死亡

（五）直接經(jīng)濟損失：待定

五、事故原因分析

（一）直接原因

1、該廠作業(yè)環(huán)境差，地面濕滑，碎布加溫清洗池四周邊緣無設置安全防護圍欄；

2、李坤嫦缺乏安全意識，在無穿戴不符合國家標準的勞動防護用品的情況下，冒險站在清洗池口邊緣作業(yè)。

（二）間接原因

鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠及其主要負責人未依法落實安全生產(chǎn)職責，未建立本單位的安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實施本單位安全生產(chǎn)培訓教育和培訓計劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除安全事故隱患，對事故隱瞞不報。

六、事故性質

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“4·20”灼燙致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任分析及處理意見

為吸取事故教訓，教育、懲誡有關責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關規(guī)定，事故調(diào)查組對鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“4·20”灼燙一般事故的責任認定及對有關責任單位和人員的處理建議如下：

（一）鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠

作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，安全生產(chǎn)管理機制缺失，未落實安全生產(chǎn)責任制度，未開展日常安全生產(chǎn)培訓和教育，未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，導致事故的發(fā)生，且事故發(fā)生后未及時、如實報告，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。建議鶴山市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關規(guī)定，給予鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠行政處罰。

（二）張國平

作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠的經(jīng)營者和主要負責人之一，沒有履行對本單位安全生產(chǎn)職責，未建立本單位的安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實施本單位安全生產(chǎn)培訓教育和培訓計劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除安全事故隱患，對事故隱瞞不報，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的規(guī)定，建議依照刑法有關規(guī)定對張國平追究刑事責任。

（三）林慈蘭

作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠的共同經(jīng)營者，主要負責人之一，沒有履行對本單位安全生產(chǎn)職責，未建立本單位的安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實施本單位安全生產(chǎn)培訓教育和培訓計劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除安全事故隱患，對事故隱瞞不報，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的規(guī)定，建議依照刑法有關規(guī)定對林慈蘭追究刑事責任。

（四）李坤嫦

作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠的作業(yè)人員，未了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，冒險作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負次要責任，鑒于李坤嫦在此次事故發(fā)生后已經(jīng)死亡，建議免予追究其責任。

八、防范措施建議

（一）負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門對鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠安全現(xiàn)狀進行檢查，對不符合安全生產(chǎn)條件的，應加大執(zhí)法監(jiān)察力度，堅決予以關閉和取締。

（二）屬地政府、部門要吸取事故教訓，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，根據(jù)本轄區(qū)的現(xiàn)狀，對同類型企業(yè)開展專項檢查，督促企業(yè)落實主體責任，自覺履行安全職責。

（三）進一步強化各級生產(chǎn)安全事故報告和應急救援工作。鎮(zhèn)街、監(jiān)管部門要加大宣傳力度，督促企業(yè)與所在地政府及有關部門做好應急工作的有效銜接，發(fā)生事故單位負責人要迅速采取有效措施，組織搶救，減少人員傷亡，并按照有關規(guī)定立即如實報告，完善生產(chǎn)安全事故應急救援及處置能力。